ביטוח משלים בקופה או ביטוח בריאות פרטי: מה באמת צריך ומה מיותר

כל אזרח בישראל מבוטח בביטוח בריאות ממלכתי דרך אחת מקופות החולים. עם זאת, רוב הישראלים מחזיקים גם בשכבות ביטוח נוספות: ביטוח משלים של הקופה, ולעתים קרובות גם ביטוח בריאות פרטי דרך חברת ביטוח או דרך מקום העבודה. התוצאה היא שמשפחות רבות משלמות מדי חודש סכומים לא מבוטלים, בלי להבין בדיוק מה מכוסה, איפה יש כפילות ואיפה דווקא חסר כיסוי. המאמר הזה מנסה לעשות סדר בשכבות השונות ולעזור לכם לשאול את השאלות הנכונות.

השכבה הבסיסית: סל הבריאות הממלכתי

הבסיס הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמבטיח לכל תושב סל שירותים ותרופות דרך קופת החולים שבה הוא חבר. הסל כולל ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, בדיקות, ניתוחים ותרופות רבות. הוא ממומן באמצעות דמי ביטוח בריאות שנגבים לפי ההכנסה ומתקציב המדינה.

הסל הממלכתי רחב יחסית, אבל יש לו מגבלות. זמני ההמתנה לרופאים מומחים ולניתוחים מסוימים יכולים להיות ארוכים, אין אפשרות לבחור מנתח, וחלק מהתרופות והטכנולוגיות החדשות אינן כלולות בו, או כלולות רק להתוויות מסוימות. כאן נכנסות לתמונה שכבות הביטוח הנוספות.

הביטוח המשלים של קופות החולים

השכבה השנייה היא שירותי הבריאות הנוספים, שמוכרים בשם ביטוח משלים. כל קופה מציעה תוכנית אחת או שתיים ברמות שונות, והן מאפשרות, בין היתר, השתתפות בניתוחים פרטיים ובחירת מנתח מתוך רשימת הסדר, התייעצות עם רופאים מומחים, הנחות בטיפולים כמו פיזיותרפיה, רפואה משלימה, טיפולי שיניים לילדים ושירותים נוספים.

היתרון של הביטוח המשלים הוא המחיר הנמוך יחסית, והעובדה שאין חיתום רפואי מלא בהצטרפות, כלומר אין החרגה של מצבים רפואיים קודמים לאחר תקופת אכשרה. החיסרון הוא שהתנאים נקבעים על ידי הקופה ויכולים להשתנות, והכיסוי מוגבל לרשימת ספקים והסדרים מסוימים. כמו כן, ההשתתפות העצמית בחלק מהשירותים יכולה להיות משמעותית.

ביטוח בריאות פרטי

השכבה השלישית היא ביטוח בריאות פרטי, שנרכש מחברת ביטוח, באופן אישי או במסגרת קבוצתית דרך המעסיק. ביטוח כזה מורכב בדרך כלל מכמה רכיבים, שכל אחד מהם נקנה בנפרד:

• ניתוחים בישראל, כולל בחירת מנתח ובית חולים פרטי.
• ניתוחים וטיפולים בחו״ל, למקרים שבהם הטיפול אינו זמין בארץ.
• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.
• השתלות וטיפולים מיוחדים.
• התייעצויות ובדיקות אבחנתיות מהירות.
• כתב שירות אמבולטורי לטיפולים שאינם כרוכים באשפוז.

בביטוח פרטי יש בדרך כלל חיתום רפואי, כלומר חברת הביטוח שואלת על מצב הבריאות ועשויה להחריג מצבים קיימים. מצד שני, התנאים קבועים בפוליסה, והכיסוי יכול להיות רחב יותר מזה של הקופה.

איפה נוצרת הכפילות

הבעיה המרכזית שעליה מדברים אנשי מקצוע היא כפל ביטוחי. אדם שמחזיק בביטוח משלים וגם בביטוח פרטי לניתוחים משלם פעמיים על כיסוי דומה, ובשעת אמת יוכל לממש בדרך כלל רק אחד מהם. גם מי שמבוטח בביטוח קבוצתי דרך העבודה ובמקביל בביטוח פרטי אישי עלול לשלם על אותו כיסוי פעמיים.

כדי לבדוק את המצב, כדאי לאסוף את כל הפוליסות במקום אחד. כלי שימושי לכך הוא מערכת ממשלתית שמאפשרת לכל אזרח לראות את כל הביטוחים הרשומים על שמו, ומידע עליה זמין באתר רשות שוק ההון. אחרי שהתמונה המלאה מולכם, אפשר להשוות בין הכיסויים ולזהות כפילויות.

כך מחליטים מה להשאיר

אין תשובה אחידה לשאלה איזה שילוב נכון. הכול תלוי בגיל, במצב הבריאות, בהיסטוריה המשפחתית, ביכולת הכלכלית ובהעדפות האישיות. עם זאת, יש כמה עקרונות שכדאי להכיר. כיסוי לתרופות שאינן בסל ולהשתלות נחשב בעיני רבים כחשוב במיוחד, משום שמדובר באירועים נדירים אבל יקרים מאוד. לעומת זאת, כיסוי לניתוחים בישראל קיים במידה מסוימת גם בביטוח המשלים, ולכן כאן הכפילות שכיחה יותר.

חשוב לזכור גם שביטול פוליסה פרטית הוא צעד שקשה לחזור ממנו. אם בעתיד תרצו להצטרף מחדש, ייתכן שתעברו חיתום רפואי מחדש, ומצבים שהתפתחו בינתיים עלולים להיות מוחרגים. לכן לא כדאי לבטל ביטוח בפזיזות, רק כדי לחסוך כמה עשרות שקלים בחודש.

ביטוח קבוצתי דרך העבודה

עובדים רבים מבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי שהמעסיק מסדיר עבורם, ולעתים גם עבור בני המשפחה. ביטוח כזה נוח וזול יחסית, משום שהמחיר נקבע לקבוצה כולה ולרוב אין חיתום רפואי אישי. עם זאת, יש לו חיסרון מהותי: הוא קשור למקום העבודה. כשעוזבים את העבודה, פורשים או כשהמעסיק משנה את ההסדר, הכיסוי עלול להסתיים או להשתנות.

בפוליסות קבוצתיות רבות קיימת אפשרות לעבור לפוליסת פרט בלי חיתום מחדש, בתוך פרק זמן מוגבל אחרי סיום ההעסקה. חשוב להכיר את האפשרות הזו ואת המועדים שלה, כדי שלא תמצאו את עצמכם בלי ביטוח דווקא בגיל שבו קשה יותר להצטרף לפוליסה חדשה. מי שמחזיק רק בביטוח קבוצתי צריך לחשוב מראש על היום שאחרי.

בנוסף, כדאי לבדוק אם הביטוח הקבוצתי מכפיל כיסוי שכבר יש לכם בפוליסה פרטית, ואם אפשר להקפיא אחת מהן באופן זמני במקום לבטל אותה.

המלצות מעשיות

לפני כל שינוי בתיק הביטוחים, מומלץ לפעול בצורה מסודרת:

• לבדוק את כל הפוליסות הקיימות ולרשום מה כל אחת מכסה.
• לקרוא את התנאים ולא להסתמך רק על שם הפוליסה או על הבטחות בעל פה.
• לשים לב לפרמיה העתידית, משום שבחלק מהפוליסות היא עולה עם הגיל.
• להתייעץ עם בעל רישיון מתאים, כמו סוכן ביטוח או יועץ, ורצוי כזה שאינו מרוויח ישירות ממכירת פוליסה חדשה.

ביטוח בריאות הוא אחד המוצרים הפיננסיים החשובים ביותר במשק הבית, אבל גם אחד המבלבלים שבהם. הבנה של שלוש השכבות, הסל הממלכתי, הביטוח המשלים והביטוח הפרטי, היא הצעד הראשון לבניית כיסוי שמתאים לכם באמת, בלי לשלם על דברים שכבר יש לכם ובלי להישאר חשופים כשזה הכי חשוב.